Anmeldung zur Aufnahme - Alters- und Pflegeheim Sägematt

Allgemeine Angaben

Vorname *

Name *

Name ledig *

AHV-Nummer *

Geburtsdatum *

Heimatort *

Zivilstand *

Konfession *

Strasse, Hausnummer *

PLZ, Ort *

Telefon *

E-Mail *

Gesundheitsdaten

Krankenkasse *

Kartennummer *

gültig bis *

Mitgliedernummer *

Bisheriger Hausarzt *

Bezugsperson(en)

Anzahl Bezugspersonen *

Rolle von Person 1 *

Rechnungsempfänger:in

Beistand

Vorname, Nachname von Person 1 *

Adresse, PLZ, Ort von Person 1 *

Telefon von Person 1 *

E-Mail von Person 1 *

Verwandtschaftsgrad von Person 1 *

Rolle von Person 2 *

Rechnungsempfänger:in

Beistand

Vorname, Nachname von Person 2 *

Adresse, PLZ, Ort von Person 2 *

Telefon von Person 2 *

E-Mail von Person 2 *

Verwandtschaftsgrad von Person 2 *

Rolle von Person 3 *

Rechnungsempfänger:in

Beistand

Vorname, Nachname von Person 3 *

Adresse, PLZ, Ort von Person 3 *

Telefon von Person 3 *

E-Mail von Person 3 *

Verwandtschaftsgrad von Person 3 *

Anmeldung

Aufenthaltstyp *

Kurzaufenthalt für 6 Wochen. Der Aufenthalt kann ggfs. verlängert werden

Vorsorglich. Der Eintritt erfolgt zu einem späteren Zeitpunkt

Dringlich. Der Eintritt wird per sofort gewünscht

Für einen Wechsel von der vorsorglichen zur dringlichen Warteliste, bitten wir Sie um Meldung an uns.
Die Eintritte erfolgen nach Meldedatum auf der Dringlichkeitsliste.

Bringen Sie ein Fernsehgerät mit? *

Ja

Nein

Bei Ferienaufenthalten ist ein Fernsehgerät inbegriffen.

Bringen Sie ein Telefon mit? *

Ja

Nein

Endung Telefonnummer

Bemerkungen

Verbindlichkeit *

Hiermit bestätige ich die Verbindlichkeit der Anmeldung zur Aufnahme.

Rechtliches *

Ich akzeptiere die Aufnahme- und Vertragsbedingungen und die Datenschutzerklärung.